原创 小(xiǎo)毛球 医药地理(lǐ) 2021-11-29 19:45
11月26日，國(guó)家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号)（以下简称“48号文(wén)”）。明确了从2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付费方式改革任務(wù)。
这意味着未来三年，DRG/DIP将从试点变為(wèi)主流，各级医疗机构的诊疗、用(yòng)药、医保报销乃至医院运行管理(lǐ)方式都将发生重大改变。
1集采+DRG/DIP，重新(xīn)定义市场准入
DRG(DiagnosisRelatedGroups)是根据病人年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，将病人分(fēn)入诊断相关组，其中资源耗用(yòng)相近的在同一“分(fēn)组”，同一分(fēn)组实行统一支付。
DIP（BigData Diagnosis-InterventionPacket，DIP）则是以历史数据為(wèi)基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用(yòng)均值、技术难度等与某基准病种比例关系确定相应病种点数，并结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算支付。
通过预付费、医院结余留用(yòng)、合理(lǐ)超支分(fēn)担，DRG/DIP支付方式改革从源头上改变了医疗机构成本控制逻辑，极大地压缩了过度诊疗的空间。这样的付费方式施行后，医保基金不超支，对医疗机构和医保患者管理(lǐ)更精准；医院在诊疗行為(wèi)上更规范，医疗支出得到合理(lǐ)补偿，医疗技术得到充分(fēn)发展；患者在享受高质量医疗服務(wù)的同时，减轻了疾病带来的经济负担。
“48号文(wén)“提到，”要建立与國(guó)家医保谈判药品‘双通道’管理(lǐ)、药品医用(yòng)耗材集中带量采購(gòu)等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。“集采，是通过量价挂钩、以价换量的方式定下药品的准入资格和支付标准；DRG/DIP，是通过调控和优化诊疗、用(yòng)药结构，影响药品的全流程准入、价格、使用(yòng)、支付。未来医保控费，临床上“可(kě)用(yòng)可(kě)不用(yòng)“的药品，一定会被踢出医院。可(kě)以说，國(guó)家通过集采和DRG/DIP的方式，重新(xīn)定义了医保基金的入口和出口。
2覆盖90%以上病种，创新(xīn)药是否会被冲击？
“48号文(wén)“指出，“到2024年底，全國(guó)所有(yǒu)统筹地區(qū)全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地區(qū)不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有(yǒu)符合条件的开展住院服務(wù)的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。”
未来三年，DRG/DIP将覆盖所有(yǒu)地區(qū)、住院病房、90%以上病种......对于药企而言，DRG/DIP付费模式下的竞争格局变得很(hěn)是微妙，原先是同类产品之间的竞争，现在变成了与整个诊疗环节间的资源“抢夺战“。DRG/DIP的宏观逻辑是考虑卫生经济學(xué)最优性价比，在中位数偏低的费用(yòng)，以经济杠杆驱动规范临床诊疗的行為(wèi)，用(yòng)最合理(lǐ)的成本让更多(duō)的人能(néng)够看得起病。在这样的大背景下，医院必须主动在采購(gòu)药品和耗材时降低成本，而在诊疗过程中，也要求医生合理(lǐ)用(yòng)药，不过多(duō)检查和治疗，因為(wèi)不必要的药品和治疗所造成的成本将不再由患者买单，而是由医疗机构自行承担。
医院的一举一动，都会对药企的研发和营销产生极大影响——原有(yǒu)的模式和医院的诉求南辕北辙。随着医院对药品质量诉求的逐渐提高，“非治疗性药品”需求量将降低，“治疗性药品”需求会上涨，组合用(yòng)药、创新(xīn)药、高质量仿制药，以及经过临床验证疗效可(kě)靠的中成药都将在医院赢得发展空间。在同等效用(yòng)下，价格低廉的产品会更加受医院欢迎。进口药、低质的仿制药都将面临市场挑战，高质量的國(guó)产创新(xīn)药和仿制药会成為(wèi)医院用(yòng)药的主力军；创新(xīn)疗法和细胞疗法则没有(yǒu)多(duō)大影响，只因这两者从前也很(hěn)少被纳入医保范围。
除了通过加速进入临床治疗指南，以及加速一致性评价外，新(xīn)药研发要将重心向”治疗性药品“转移、更多(duō)地去关注成本和疗效领域的数据、以及关注从单个产品销售向一组产品组合销售的转变。此外，对于需要复诊和续方的患者，由于他(tā)们需要寻求继续干预的渠道，药企可(kě)提前通过第三方医药零售渠道的布局来赢得更多(duō)院外治疗的市场渗透。
所以，即便是90%的冲击，依旧有(yǒu)着90%的挑战和机遇。
3复杂技术，完成未来合理(lǐ)用(yòng)药“顶层布局”
早在2016年10月，國(guó)務(wù)院印发的《“健康中國(guó)2030”规划纲要》就明确提出在医保支付方面“积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分(fēn)组付费(DRGs)、按服務(wù)绩效付费，形成总额预算管理(lǐ)下的复合式付费方式。”DRG/DIP是整个“十四五”全民(mín)医疗保障规划里的核心内容，也是一种最复杂的技术體(tǐ)系。
“48号文(wén)“要求统筹地區(qū)启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服務(wù)的医疗机构全面覆盖，每年进度应分(fēn)别不低于40%、30%、30%，2024年启动地區(qū)须于两年内完成。“正是基于DRG/DIP高含金量的复杂技术，医保机构和医疗机构两方，在管理(lǐ)机制方法上，还需探索才能(néng)掌握精髓。这其中就包括对医院病案质量和信息化管理(lǐ)带来的建设挑战，要突破现有(yǒu)的病案管理(lǐ)系统，支撑病种组数、病种编码、病历医嘱术语、出院诊断码、操作码、病案首要页、费用(yòng)成本信息等大数据技术。其次，对于医院成本核算和管控能(néng)力的提高也有(yǒu)要求，倘若医院成本核算不健全、费用(yòng)和成本信息不完全、不准确，就会增加医院运营成本的风险。
一旦这样的复杂技术铺设完成，就等于完成了未来合理(lǐ)用(yòng)药的顶层设计。药品临床综合评价是以人民(mín)健康為(wèi)中心，以药品临床价值為(wèi)导向，利用(yòng)真实世界数据和药品供应保障各环节信息开展的药品实际应用(yòng)综合分(fēn)析。它探索的是建立并逐步完善基于政策协同、信息共享，满足多(duō)主體(tǐ)参与、多(duō)维度分(fēn)析需求的國(guó)家药品临床综合评价机制，為(wèi)完善國(guó)家药物(wù)政策、保障临床基本用(yòng)药供应与合理(lǐ)使用(yòng)提供循证证据和专业性卫生技术评估支撑。也就是说，今后的药品临床综合评价会成為(wèi)其进入DRG/DIP體(tǐ)系的关键，為(wèi)每一个药品打造完整证据链将成為(wèi)制药企业的重要使命。
总结
1978~2006年，我國(guó)卫生总费用(yòng)在28年时间里增長(cháng)到1万亿元；然而，增長(cháng)第二个一万亿仅用(yòng)了4年时间，增長(cháng)第三个一万亿却不到3年。医保支付制度可(kě)以发挥经济杠杆作用(yòng)，促进医疗资源向农村和基层流动，促进分(fēn)级诊疗的实现，提高医疗资源利用(yòng)效率。在全民(mín)医保基本实现的当下，医保支付方式的改革对实现从“病有(yǒu)所医”迈向“病有(yǒu)良医”具有(yǒu)推进作用(yòng)。
DRG/DIP叠加集采后并行，从短时间来看，这会给医药行业的发展带来一定阻碍，进口药、创新(xīn)药、仿制药、辅助用(yòng)药都将面临不同程度的冲击。但从長(cháng)遠(yuǎn)计议，挑战与机遇并存，國(guó)产替代进口，“良币“驱逐”劣币“，这不也正是我國(guó)制药行业良性发展的最好时代么？！
