医疗保障是减轻群众就医负担、增进民(mín)生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、國(guó)務(wù)院高度重视人民(mín)健康，建立了覆盖全民(mín)的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民(mín)医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。為(wèi)深入贯彻党的十九大关于全面建立中國(guó)特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分(fēn)的问题，现就深化医疗保障制度改革提出如下意见。

一、总體(tǐ)要求

（一）指导思想。以习近平新(xīn)时代中國(guó)特色社会主义思想為(wèi)指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民(mín)健康為(wèi)中心，加快建成覆盖全民(mín)、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可(kě)持续的多(duō)层次医疗保障體(tǐ)系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服務(wù)，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性購(gòu)买作用(yòng)，推进医疗保障和医药服務(wù)高质量协同发展，促进健康中國(guó)战略实施，使人民(mín)群众有(yǒu)更多(duō)获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民(mín)，尽力而為(wèi)、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持稳健持续、防范风险，科(kē)學(xué)确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可(kě)持续。坚持促进公平、筑牢底線(xiàn)，强化制度公平，逐步缩小(xiǎo)待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。坚持治理(lǐ)创新(xīn)、提质增效，发挥市场决定性作用(yòng)，更好发挥政府作用(yòng)，提高医保治理(lǐ)社会化、法治化、标准化、智能(néng)化水平。坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整體(tǐ)性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有(yǒu)效率、能(néng)负担的医药服務(wù)。

（三）改革发展目标。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服務(wù)供给、医保管理(lǐ)服務(wù)等关键领域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本医疗保险為(wèi)主體(tǐ)，医疗救助為(wèi)托底，补充医疗保险、商(shāng)业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度體(tǐ)系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理(lǐ)服務(wù)优化便捷，医保治理(lǐ)现代化水平显著提升，实现更好保障病有(yǒu)所医的目标。

二、完善公平适度的待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民(mín)健康福祉的内在要求。要推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能(néng)力稳步提高医疗保障水平。

（四）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民(mín)、依法参加的基本医疗保险制度和政策體(tǐ)系，职工和城乡居民(mín)分(fēn)类保障，待遇与缴费挂钩，基金分(fēn)别建账、分(fēn)账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用(yòng)纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

（五）实行医疗保障待遇清单制度。建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科(kē)學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科(kē)學(xué)化、管理(lǐ)规范化。各地區(qū)要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

（六）健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科(kē)學(xué)确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用(yòng)救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫長(cháng)效机制。增强医疗救助托底保障功能(néng)，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理(lǐ)控制贫困群众政策范围内自付费用(yòng)比例。

（七）完善重大疫情医疗救治费用(yòng)保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用(yòng)问题影响就医。探索建立特殊群體(tǐ)、特定疾病医药费豁免制度，有(yǒu)针对性免除医保目录、支付限额、用(yòng)药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服務(wù)资金使用(yòng)，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服務(wù)和医疗服務(wù)有(yǒu)效衔接。

（八）促进多(duō)层次医疗保障體(tǐ)系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能(néng)，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多(duō)元医疗需求保障水平。完善和规范居民(mín)大病保险、职工大额医疗费用(yòng)补助、公務(wù)员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商(shāng)业健康保险，丰富健康保险产品供给，用(yòng)足用(yòng)好商(shāng)业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行為(wèi)监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服務(wù)能(néng)力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有(yǒu)序发展。探索罕见病用(yòng)药保障机制。

三、健全稳健可(kě)持续的筹资运行机制

合理(lǐ)筹资、稳健运行是医疗保障制度可(kě)持续的基本保证。要建立与社会主义初级阶段基本國(guó)情相适应、与各方承受能(néng)力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理(lǐ)，加强风险预警，坚决守住不发生系统性风险底線(xiàn)。

（九）完善筹资分(fēn)担和调整机制。就业人员参加基本医疗保险由用(yòng)人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民(mín)人均可(kě)支配收入挂钩。适应新(xīn)业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理(lǐ)确定费率，实行动态调整。均衡个人、用(yòng)人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多(duō)渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

（十）巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理(lǐ)服務(wù)一體(tǐ)的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理(lǐ)。鼓励有(yǒu)条件的省（自治區(qū)、直辖市）按照分(fēn)级管理(lǐ)、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。加强医疗救助基金管理(lǐ)，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用(yòng)效率，最大限度惠及贫困群众。

（十一）加强基金预算管理(lǐ)和风险预警。科(kē)學(xué)编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理(lǐ)。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服務(wù)模式发展需要，探索开展跨區(qū)域基金预算试点。加强基金中長(cháng)期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。

四、建立管用(yòng)高效的医保支付机制

医保支付是保障群众获得优质医药服務(wù)、提高基金使用(yòng)效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理(lǐ)诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理(lǐ)，实施更有(yǒu)效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服務(wù)领域的激励约束作用(yòng)。

（十二）完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能(néng)力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用(yòng)耗材纳入医保支付范围，规范医疗服務(wù)设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理(lǐ)划分(fēn)中央与地方目录调整职责和权限，各地區(qū)不得自行制定目录或调整医保用(yòng)药限定支付范围，逐步实现全國(guó)医保用(yòng)药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用(yòng)耗材评价规则和指标體(tǐ)系，健全退出机制。

（十三）创新(xīn)医保协议管理(lǐ)。完善基本医疗保险协议管理(lǐ)，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商(shāng)谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理(lǐ)范围，支持“互联网+医疗”等新(xīn)服務(wù)模式发展。建立健全跨區(qū)域就医协议管理(lǐ)机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行為(wèi)规范、服務(wù)质量和费用(yòng)控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（十四）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商(shāng)谈判机制，促进医疗机构集體(tǐ)协商(shāng)，科(kē)學(xué)制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用(yòng)，推行以按病种付费為(wèi)主的多(duō)元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分(fēn)组付费，医疗康复、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服務(wù)与药品分(fēn)开支付。适应医疗服務(wù)模式发展创新(xīn)，完善医保基金支付方式和结算管理(lǐ)机制。探索对紧密型医疗联合體(tǐ)实行总额付费，加强监督考核，结余留用(yòng)、合理(lǐ)超支分(fēn)担，有(yǒu)条件的地區(qū)可(kě)按协议约定向医疗机构预付部分(fēn)医保资金，缓解其资金运行压力。

五、健全严密有(yǒu)力的基金监管机制

医疗保障基金是人民(mín)群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作為(wèi)首要任務(wù)。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管體(tǐ)制改革，建立健全医疗保障信用(yòng)管理(lǐ)體(tǐ)系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行為(wèi)，确保基金安全高效、合理(lǐ)使用(yòng)。

（十五）改革完善医保基金监管體(tǐ)制。加强医保基金监管能(néng)力建设，进一步健全基金监管體(tǐ)制机制，切实维护基金安全、提高基金使用(yòng)效率。加强医疗保障公共服務(wù)机构内控机构建设，落实协议管理(lǐ)、费用(yòng)监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。

（十六）完善创新(xīn)基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能(néng)监控。完善对医疗服務(wù)的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用(yòng)、费用(yòng)结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理(lǐ)，建立医保基金绩效评价體(tǐ)系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。

（十七）依法追究欺诈骗保行為(wèi)责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有(yǒu)法可(kě)依、依法行政。建立医疗保障信用(yòng)體(tǐ)系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用(yòng)协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行為(wèi)。

六、协同推进医药服務(wù)供给侧改革

医药服務(wù)供给关系人民(mín)健康和医疗保障功能(néng)的实现。要充分(fēn)发挥药品、医用(yòng)耗材集中带量采購(gòu)在深化医药服務(wù)供给侧改革中的引领作用(yòng)，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理(lǐ)协同，保障群众获得优质实惠的医药服務(wù)。

（十八）深化药品、医用(yòng)耗材集中带量采購(gòu)制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用(yòng)耗材集中带量采購(gòu)。以医保支付為(wèi)基础，建立招标、采購(gòu)、交易、结算、监督一體(tǐ)化的省级招标采購(gòu)平台，推进构建區(qū)域性、全國(guó)性联盟采購(gòu)机制，形成竞争充分(fēn)、价格合理(lǐ)、规范有(yǒu)序的供应保障體(tǐ)系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采購(gòu)价格协同机制。

（十九）完善医药服務(wù)价格形成机制。建立以市场為(wèi)主导的药品、医用(yòng)耗材价格形成机制，建立全國(guó)交易价格信息共享机制。治理(lǐ)药品、高值医用(yòng)耗材价格虚高。完善医疗服務(wù)项目准入制度，加快审核新(xīn)增医疗服務(wù)价格项目，建立价格科(kē)學(xué)确定、动态调整机制，持续优化医疗服務(wù)价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用(yòng)评价制度，完善价格函询、约谈制度。

（二十）增强医药服務(wù)可(kě)及性。健全全科(kē)和专科(kē)医疗服務(wù)合作分(fēn)工的现代医疗服務(wù)體(tǐ)系，强化基层全科(kē)医疗服務(wù)。加强區(qū)域医疗服務(wù)能(néng)力评估，合理(lǐ)规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用(yòng)，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新(xīn)服務(wù)模式发展。完善區(qū)域公立医院医疗设备配置管理(lǐ)，引导合理(lǐ)配置，严控超常超量配备。补齐护理(lǐ)、儿科(kē)、老年科(kē)、精神科(kē)等紧缺医疗服務(wù)短板。做好仿制药质量和疗效一致性评价受理(lǐ)与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采購(gòu)机制，支持优质仿制药研发和使用(yòng)，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分(fēn)级应对體(tǐ)系。

（二十一）促进医疗服務(wù)能(néng)力提升。规范医疗机构和医務(wù)人员诊疗行為(wèi)，推行处方点评制度，促进合理(lǐ)用(yòng)药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理(lǐ)，分(fēn)类完善科(kē)學(xué)合理(lǐ)的考核评价體(tǐ)系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科(kē)室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分(fēn)配制度。

七、优化医疗保障公共管理(lǐ)服務(wù)

医疗保障公共管理(lǐ)服務(wù)关系亿万群众切身利益。要完善经办管理(lǐ)和公共服務(wù)體(tǐ)系，更好提供精准化、精细化服務(wù)，提高信息化服務(wù)水平，推进医保治理(lǐ)创新(xīn)，為(wèi)人民(mín)群众提供便捷高效的医疗保障服務(wù)。

（二十二）优化医疗保障公共服務(wù)。推进医疗保障公共服務(wù)标准化规范化，实现医疗保障一站式服務(wù)、一窗口办理(lǐ)、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地區(qū)转移接续，加快完善异地就医直接结算服務(wù)。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服務(wù)热線(xiàn)，加快推进服務(wù)事项网上办理(lǐ)，提高运行效率和服務(wù)质量。

（二十三）高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业務(wù)标准和技术标准，建立全國(guó)统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全國(guó)医疗保障信息互联互通，加强数据有(yǒu)序共享。规范数据管理(lǐ)和应用(yòng)权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用(yòng)导向，强化服務(wù)支撑功能(néng)，推进医疗保障公共服務(wù)均等可(kě)及。

（二十四）加强经办能(néng)力建设。构建全國(guó)统一的医疗保障经办管理(lǐ)體(tǐ)系，大力推进服務(wù)下沉，实现省、市、县、乡镇（街(jiē)道）、村（社區(qū)）全覆盖。加强经办服務(wù)队伍建设，打造与新(xīn)时代医疗保障公共服務(wù)要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理(lǐ)服務(wù)能(néng)力配置，建立与管理(lǐ)服務(wù)绩效挂钩的激励约束机制。政府合理(lǐ)安排预算，保证医疗保障公共服務(wù)机构正常运行。

（二十五）持续推进医保治理(lǐ)创新(xīn)。推进医疗保障经办机构法人治理(lǐ)，积极引入社会力量参与经办服務(wù)，探索建立共建共治共享的医保治理(lǐ)格局。规范和加强与商(shāng)业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨區(qū)域医保管理(lǐ)协作机制，实现全流程、无缝隙公共服務(wù)和基金监管。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用(yòng)。

八、组织保障

（二十六）加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作為(wèi)重要工作任務(wù)，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可(kě)行的政策措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民(mín)生的重点任務(wù)，确保改革目标如期实现。

（二十七）强化协同配合。加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有(yǒu)利于制度定型完善的法律法规體(tǐ)系。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。國(guó)務(wù)院医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有(yǒu)关部门研究解决改革中跨部门、跨區(qū)域、跨行业的重大问题，指导各地區(qū)政策衔接规范、保障水平适宜适度。

（二十八）营造良好氛围。各地區(qū)各部门要主动做好医疗保障政策解读和服務(wù)宣传，及时回应社会关切，合理(lǐ)引导预期。充分(fēn)调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向党中央、國(guó)務(wù)院请示报告。